高額療養費制度とは｜いくら戻る？自己負担の上限額と申請の仕方

高額療養費制度とは｜1か月の医療費の自己負担に上限がある

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で払った医療費が、1か月で上限額を超えたとき、その超えた分が支給されるしくみです^※1。1か月は、月の1日から末日までで数えます。会社の健康保険（協会けんぽ・健康保険組合）、国民健康保険、75歳以上の方の後期高齢者医療制度の、どれにもあるしくみです^※4※5。

上限額は、年齢（70歳以上か、69歳以下か）と所得で決まります。入院のときは、窓口で払う額がはじめから上限額までになり、外来でも、同じ医療機関で上限額を超えるときは、窓口の支払いが上限額で止まります^※3。いくつかの医療機関にかかった分や、家族の分を合わせて上限額を超えたときは、あとから申請して払い戻しを受けます。

図1いくら戻る？医療費が100万円かかった月の計算（69歳以下・年収約370万〜770万円の方）

1. ① 窓口で払うのは、医療費の3割 保険が効く医療費の総額（10割）が100万円の月です。 1,000,000円 × 3割 ＝ 300,000円
2. ② 上限額を式で出す 所得の区分ごとに決まった式に、医療費の総額を入れます。 85,800円 ＋（1,000,000円 − 286,000円）× 1％ ＝ 92,940円
3. ③ 上限額を超えた分が戻る 入院なら、窓口の支払いがはじめから92,940円までになります。 300,000円 − 92,940円 ＝ 207,060円

※2026年8月〜2027年7月の上限額による計算です^※2※3。医療費の総額が200万円なら上限額は102,940円で、医療費が100万円増えても自己負担は1万円（1％分）しか増えません。

自己負担の上限額｜70歳以上の方

70歳以上の方の上限額は、所得によって2つの形に分かれます。一般の所得の方と住民税非課税の方は、外来だけの上限（個人ごと）と、入院も合わせた上限（世帯ごと）の2段です^※2※3。

図270歳以上・一般と住民税非課税の方の上限額（2026年8月〜2027年7月）

一般（年収約370万円まで）月61,500円

入院も合わせた世帯の上限。外来だけなら個人ごとに月22,000円（1年で216,000円まで）・4回目からは月44,400円・年間上限53万円

住民税非課税月25,700円

入院も合わせた世帯の上限。外来だけなら個人ごとに月11,000円（1年で96,000円まで）・4回目からは月24,600円・年間上限29万円

住民税非課税で、所得が一定以下月15,700円

入院も合わせた世帯の上限。外来だけなら個人ごとに月8,000円・年間上限18万円

※窓口で払う割合は、70〜74歳が2割、75歳以上が1割です。75歳以上でも、住民税の課税所得が28万円以上で、年金の収入とその他の合計所得金額が200万円以上（2人以上の世帯は320万円以上）の方は2割です^※2。「一般」には、収入の合計額が520万円未満（1人の世帯は383万円未満）の方も含みます。

現役並みの所得の方（窓口3割）は、外来だけの上限はなく、69歳以下の方と同じ式の上限額になります。

※70歳以上・現役並みの所得の方の上限額（2026年8月〜2027年7月）^※2。「4回目から」は多数回該当、「年間」は年間上限の額です。課税所得は国民健康保険と後期高齢者医療制度の区分です。会社の健康保険では、標準報酬月額（83万円以上／53万〜79万円／28万〜50万円）で決まります。

自己負担の上限額｜69歳以下の方

69歳以下の方の上限額は、所得によって5つに分かれます^※2。窓口で払う割合は3割です（小学校に入る前の子どもは2割）。

※69歳以下の方の上限額（2026年8月〜2027年7月）^※2。「4回目から」は多数回該当、「年間」は年間上限の額です。会社の健康保険は標準報酬月額（83万円以上／53万〜79万円／28万〜50万円／26万円以下）、国民健康保険は旧ただし書き所得（901万円超／600万〜901万円／210万〜600万円／210万円以下）で区分が決まります。

年収約200万円までにあたる方（会社の健康保険は標準報酬月額15万円以下、国民健康保険は旧ただし書き所得86万円以下）は、年間上限が41万円になり、その分は2027年8月以降に払い戻されます^※2。2027年8月からは、所得の区分がさらに細かく分かれる予定です^※1。

多数回該当と、2026年8月からの年間上限

医療費の多い月が続く方の負担を抑えるしくみが2つあります。

• 多数回該当：直近12か月（その月を含む）に、上限額に届いた月が3回以上あると、4回目からは上限額がさらに下がります^※3。69歳以下で年収約370万〜770万円の方なら、4回目からは月44,400円です。限度額適用認定証などで、窓口で上限額まで払った月も回数に入ります^※6。2026年8月の見直しでも、この金額は据え置かれました^※1。
• 年間上限：2026年8月から、1年間（8月〜翌年7月）の自己負担の上限額ができました。月ごとの自己負担が積み上がって年間の上限額に達すると、それ以上の分は加入している医療保険から払い戻されます^※1。上限額は所得に応じて18万円〜168万円です^※2。

図3年間上限が効く例｜毎月の自己負担が上限額の手前で1年続いた場合

1年の自己負担の合計約76.7万円

毎月7万〜8万円ほど。どの月も1か月の上限額に届かず、多数回該当にもならない

年間上限で止まる額53万円

超えた約23.7万円は、加入している医療保険から払い戻されます

※厚生労働省の資料の例（69歳以下・年収約370万〜510万円の方）です^※2。払い戻しの手続きは、加入している医療保険に確かめてみてください。

家族の分を合わせる「世帯合算」

同じ月に、同じ医療保険に入っている家族（会社の健康保険なら本人と扶養されている家族）の自己負担を合わせて上限額を超えたときも、超えた分が払い戻されます。ひとりで複数の医療機関にかかった分も合わせられます^※6。

• 70歳以上の方：自己負担をすべて合わせられます。
• 69歳以下の方：1つの医療機関ごとに、自己負担が21,000円以上のものだけを合わせます^※7。同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は別々に数えます。薬局で払った分は、処方せんを出した医療機関の分と合わせて数えます^※6。
• 加入している保険が違う家族：合わせられません。たとえば75歳以上の親（後期高齢者医療制度）と、会社の健康保険に入っている子どもの分は、別々に計算します。

人工透析を受けている方などは、「特定疾病療養受療証」を受けると、その治療の自己負担が1つの医療機関につき原則月1万円までになります^※6※8。

対象になる費用・ならない費用

高額療養費の対象は、保険が効く医療の自己負担（窓口で払う1〜3割）です。入院中の食事代などは、法律で対象から外れています^※4※5。

図4対象になる費用・ならない費用

対象になるもの

• 外来・入院の医療費の自己負担（1〜3割）
• 薬局で払う薬代
• 訪問診療・医療保険の訪問看護の自己負担

対象にならないもの

• 入院中の食事代（一般の所得の方は1食550円）・療養病床の居住費
• 個室などの差額ベッド代
• 先進医療の技術料・自由診療
• おむつ代・病衣・日用品・診断書などの文書料
• 介護保険のサービスの自己負担（高額介護サービス費の対象）

※健康保険法第115条などと、東京都後期高齢者医療広域連合の案内による整理です^※4※8※9。食事代は2026年6月からの額です。

申請の仕方と、限度額適用認定証・マイナ保険証

あとから申請して、払い戻しを受ける

申請先は、加入している医療保険です（協会けんぽの支部、健康保険組合、市区町村の国民健康保険や後期高齢者医療制度の窓口）。対象になると申請書が届く医療保険も多く、払い戻しは、診療を受けた月から数か月あとになります^※6※8。

75歳以上の方（後期高齢者医療制度）は、東京都の場合、対象になると診療を受けた月から最短で4か月後に申請書が届き、申請は初回だけです。2回目からは、申請しなくても同じ口座に振り込まれます^※8。

申請できるのは、診療を受けた月の翌月1日から2年までです^※4※8。退院してしばらくたってから気づいても、2年のうちなら申請できます。

窓口の支払いを、はじめから上限額までにする

マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）で受診すれば、限度額適用認定証がなくても、窓口の支払いは上限額までになります^※6。マイナ保険証を使わない場合は、受診の前に、加入している医療保険へ「限度額適用認定証」を申請して、窓口に出します。

住民税非課税の方には、入院中の食事代も安くなる「限度額適用・標準負担額減額認定証」があります。協会けんぽでは、マイナ保険証を使う場合でも、この認定証の申請を求めています^※6。

払い戻しまでの支払いがむずかしいとき

協会けんぽには、払い戻しの見込み額の8割を無利子で借りられる「高額医療費貸付制度」があります^※6。国民健康保険や後期高齢者医療制度などの扱いは、加入しているところに確かめてみてください。

高額介護サービス費・高額介護合算療養費との違い

名前の似た制度が3つあります。高額療養費は医療の自己負担の上限で、介護保険のサービスの自己負担には、別に高額介護サービス費の上限があります。医療と介護の両方の自己負担が1年で一定の額を超えたときは、高額介護合算療養費で戻ります。

1年の医療費が多い年は、確定申告の医療費控除で税金が戻ることもあります。高額療養費で戻った分は、医療費控除の計算では払った医療費から差し引きます。

入院中・老人ホームに入っている親の医療費

• 入院中：医療費の自己負担は、月ごとに上限額で止まります。上限額は月ごとに計算するので、月をまたいで入院すると、それぞれの月で上限額まで払うことがあります。食事代などは上限とは別です。75歳以上・一般の所得の方が1か月入院したときの目安は、回復期リハビリテーション病棟とはで計算しています。
• 老人ホームに入っている方：訪問診療や通院、薬局の薬代などの医療の自己負担は、高額療養費の対象です。家賃や食費、介護の費用は対象外で、介護保険のサービスの自己負担は高額介護サービス費の対象です。

退院の時期と、そのあとの住まいの費用は、一緒に考えておくと見通しが立てやすくなります。退院の段取りは退院を迫られたら、介護の費用を抑える制度は介護費用を抑える制度一覧にまとめています。

よくあるご質問

高額療養費制度とは、簡単に言うと何ですか

1か月（1日〜末日）の医療費の自己負担に上限を決めて、超えた分を払い戻すしくみです。上限額は年齢と所得で決まります。入院のときは、窓口で払う額がはじめから上限額までになります。会社の健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度のどれにもあります。

自己負担の上限額はいくらですか

年齢と所得で違います。2026年8月からは、たとえば69歳以下で年収約370万〜770万円の方は「85,800円＋（医療費−286,000円）×1％」で、医療費が100万円なら92,940円です。70歳以上で一般の所得の方は、外来が個人ごとに月22,000円、入院も合わせた世帯で月61,500円です。

医療費が10万円を超えたら、戻ってきますか

戻るかどうかは、その方の上限額によります。たとえば上限額が月61,500円の方（69歳以下・年収約370万円まで、70歳以上・一般の方の世帯の上限）が、1か月に窓口で10万円払ったときは、38,500円が戻ります。上限額より少なければ、戻る分はありません。

申請しなくても、払い戻されますか

基本は申請が要ります。対象になると申請書が届く医療保険が多く、75歳以上の方の後期高齢者医療制度では、東京都の場合、申請は初回だけで、2回目からは同じ口座に自動で振り込まれます。手続きは医療保険ごとに違うので、加入しているところに確かめてみてください。

2026年8月から、何が変わりましたか

1か月の上限額が見直されたほか、新しく「年間上限」（8月〜翌年7月の自己負担の上限）ができました。70歳以上の外来の上限も見直され、住民税非課税の方には外来の年間上限ができました。4回目から上限が下がる「多数回該当」の金額は据え置かれています。2027年8月からは、所得の区分がさらに細かく分かれる予定です。

年間上限とは何ですか

8月から翌年7月までの1年間の、医療費の自己負担の上限です。月ごとの自己負担が積み上がって年間の上限額に達すると、それ以上の分は加入している医療保険から払い戻されます。上限額は所得に応じて18万円〜168万円です。2026年8月からのしくみです。

70歳以上の外来の上限はいくらですか

一般の所得の方は個人ごとに月22,000円（1年で216,000円まで）、住民税非課税の方は月11,000円（1年で96,000円まで）、住民税非課税で所得が一定以下の方は月8,000円です。現役並みの所得の方には外来だけの上限はなく、入院と合わせた上限になります。

入院中の食事代や差額ベッド代も対象ですか

対象になりません。入院中の食事代（一般の所得の方は1食550円）や、療養病床の居住費、個室などの差額ベッド代、先進医療の技術料、おむつ代などは、上限とは別にかかります。

家族の医療費は合算できますか

同じ医療保険に入っている家族なら、同じ月の自己負担を合わせられます（世帯合算）。69歳以下の方の分は、1つの医療機関ごとに21,000円以上のものだけが対象です。75歳以上の親（後期高齢者医療制度）と、会社の健康保険に入っている子どもの分のように、保険が違うと合わせられません。

限度額適用認定証は必要ですか

マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）で受診すれば、限度額適用認定証がなくても窓口の支払いは上限額までになります。マイナ保険証を使わない場合は、加入している医療保険に申請しておきます。住民税非課税の方は、入院中の食事代も安くなる「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が求められることがあります。

高額療養費は、いつまで申請できますか

診療を受けた月の翌月1日から2年までです。2年を過ぎると申請できなくなるので、さかのぼって申請するときは早めに手続きをするのが安心です。

高額介護サービス費とは何が違いますか

高額療養費は医療の自己負担の上限で、高額介護サービス費は介護保険のサービスの自己負担の上限です。医療と介護の両方の自己負担が1年（8月〜翌年7月）で一定の額を超えたときは、高額介護合算療養費で戻ります。

老人ホームに入っている親の医療費も対象ですか

対象です。訪問診療や通院、薬局の薬代など、医療保険の自己負担は高額療養費の対象になります。いっぽう、老人ホームの家賃や食費、介護の費用は対象外で、介護保険のサービスの自己負担は高額介護サービス費の対象です。

まとめ

高額療養費制度は、1か月の医療費の自己負担に上限を設けて、超えた分を払い戻すしくみです。上限額は年齢と所得で決まり、2026年8月からは月ごとの上限額の見直しとあわせて、8月〜翌年7月の年間上限ができました。70歳以上の方は外来だけの上限もあり、一般の所得の方なら外来は月22,000円、入院も合わせた世帯で月61,500円です。

入院するときはマイナ保険証で受診するか、限度額適用認定証を用意しておくと、窓口の支払いがはじめから上限額までになります。食事代や差額ベッド代は別にかかり、申請の期限は2年です。介護の費用もかかっている方は、高額介護サービス費と高額介護合算療養費もあわせて確かめておくと安心です。